Nyligen publicerade tidskriften Nature en debattartikel av professor David Goldstein (fotot) vid Duke University i North Carolina, USA. Där argumenterar han för att vi mentalt måste förbereda oss på att det mycket snart kan bli möjligt för blivande föräldrar att med hjälp av gentester välja och välja bort olika sjukdomsrisker och sannolikheter för andra egenskaper hos sina barn. Eftersom artikeln ligger bakom Natures betalvägg, men handlar om en mycket viktig fråga, gör jag ett utförligt referat av den här. (Alla som följt mitt skrivande här vet att jag inte helt delar Davids åsikter. Men jag delar hans frustration över att många ansvariga väjer undan för den viktiga debatt som behövs!)
Goldstein börjar med att konstatera att när det humana genom-projektet sjösattes för 20 år sedan kände man till några tiotal gener som, om de var utslagna, orsakade klassiska (mendelianskt) ärftliga sjukdomar. Idag är siffran runt 3000. Framsteg i tekniker för gentester har gjort att blivande föräldrar kan testa sig själva för sådana gener innan de väljer partner, eller beslutar att skaffa barn ihop. Eller så kan de testa embryon skapade med provrörsbefruktning. Ja, med de senaste teknikerna kan man till och med sekvensbestämma ett fosters hela arvsmassa från ett enkelt blodprov från modern.
Goldstein skriver vidare att genetisk screening antagligen inte kommer att stanna vid dessa relativt sällsynta sjukdomar som tydligt ärvs enligt de mendelianska ärftlighetslagarna. Fram till nyligen föreföll det visserligen osannolikt att man skulle kunna göra enkla gentester för att på motsvarande sätt få veta om man skulle drabbas av vanliga sjukdomar, som 2-diabetes. Forskarvärlden föreställde sig att den bakomliggande genetiken var alltför komplex, att alltför många olika gener samverkade med varandra och miljön för att det skulle vara möjligt att säga något meningsfullt efter ett gentest. Men forskningsresultat från de senaste åren tyder på att det finns ett stort antal mycket sällsynta genvariangter som ensamma har stor påverkan på risken för sådana sjukdomar. Och att sekvensbestämning av hundratusentals individer under de kommande fem åren med stor sannolikhet kommer att göra att vi identifierar många sådana sällsynta men inflytelserika genvarianter.
Samhällen och regeringar är, fortsätter Goldstein, illa förberedda för detta. Vi måste, skriver han, nu fundera över i vilken utsträckning vi vill diktera vilka arvsmassor våra avkommor ska ha, vilka konsekvenser detta får för individer och samhälle, och var ”authortity” för sådana beslut ska ligga – hos regeringar eller föräldrar?
Därefter kommer en liten idéhistorisk utvikning: Efter andra världskriget etablerades ett konsensus hos biologer om att den genetiska basen för vanliga sjukdomar var fundamentalt annorlunda än för mendelianska: att de istället för att orsakas av fel i en gen var den kombinerade effekten av många olika relativt vanliga genvarianter, som skulle kunna finnas hos säg en eller fem procent av befolkningen. Denna syn var på ett sätt bekväm: Även om man skulle kunna göra screening för sällsynta genetiska sjukdomar som Cystisk fibros skulle det av praktiska skäl vara otänkbart för vanligare sjukdomar.
Även om det fortfarande finns genetiker som tror att man kommer att hitta orsaken till att vi ärver risk för vanliga sjukdomar i sådana relativt vanliga gener talar allt mer för motsatsen: Fastän man undersökt hela genomet hos hundratusentals personer när man letat efter sådana genvarianter har man bara lyckats hitta gener som förklarar en liten skärva av arvets bidrag till sjukdomsrisken. När man studerat delar av arvsmassan som saknas eller finns i extrakopior på en kromosom hittar man å andra sidan ett växande antal fall där sällsynta sådana så kallade kopietalsvarianter har stor påverkan på risken för olika sjukdomar, t ex autism och epilepsi. Med andra ord: I vart fall en del sjukdomar kommer att visa sig påverkas av sällsynta genvarianter med stor effekt, där genvarianten varierar mellan familjer med hög sjukdomsrisk.
Goldstein skriver sedan att den mest bekymmersamma implikationen av detta är den oundvikliga expansion av genetisk screening som kommer att ske när dessa genvarianter upptäckts. En tråkig lärdom från upptäckten av gener som orsakar de klassiska ärftliga sjukdomar är nämligen att upptäckterna bara i undantagsfall lett till att man snabbt fått nya effektiva behandlingar. Arbetet med att omvandla kunskap om ansvariga gener till effektiva behandlingar kan komma att gå lika långsamt för dessa ”komplexa” sjukdomar. Under tiden är det troligt att efterfrågan kommer att skjuta i höjden på screening, som kan ge blivande föräldrar möjlighet att undvika överföra sådana genvarianter. Särskilt med tanke på att kostnaderna för att sekvensa hela genom sjunker snabbt.
I dagsläget finns ingen konsensus om vilka slags genvarianter som ska identifieras genom sådan screening. I USA erbjuds rutinmässigt tester för gener som orsakar allvarliga tidigt debuterande mendelianska sjukdomar, som cystisk fibros och Tay Sachs syndrom. Sådan screening av föräldrar, foster och embryon har sedan slutet av 1970-talet minskat andelen barn i USA som förd med Tay Sachs syndrom med 90%! Många centers erbjuder också screening för sent debuterande sjukdomar som Huntingtons sjukdom. Hittills testar inga centers APOE4-genvarianten, som ger kraftigt ökad risk för Alzheimers sjukdom när man blir äldre. Men Goldstein utgår från att en del av dem som idag bär den genen kommer att vilja undvika att den förs vidare till deras barn.
Idag tenderar beslut om vad man ska få testa att fattas av regeringsorganisationer (i Storbritannien och andra europeiska länder) eller läkarna på kliniken (i USA). Goldberg skriver att han stödjer föräldrarnas rätt att välja ifall de vill förmedla vidare en gen som liksom APOE4 medför risk för en sjukdom, även om det oundvikligen reser frågan var gränsen ska dras.
Inom några år kommer, enligt Goldstein, våra möjligheter att identifiera sjukdomsframkallande och potentiellt sjukdomsframkallande genvarianter att vara långt större än våra möjligheter att använda informationen. Om föräldrar skulle vilja undvika fem genvarianter de vet finns i familjen skulle man behöva testa tjogtals med embryon innan man hittade ett som saknade dem alla. Eller behöva gå genom ett orimligt antal aborter.
Sådana praktiska begränsningar kommer dock sannolikt inte att vara för alltid. Forskare kan, påpekar han, redan förändra (redigera) arvsmassan i människoceller. Hittills har man inte kunnat göra detta i ägg och spermier, men den tekniska utveckling som idag går att förutspå skulle kunna göra detta möjligt.Vilket i framtiden skulle kunna göra det möjligt att inte bara välja bort, utan reparera potentiellt sjukdomsframkallande gener.
Ja, spekulerar Goldstein i slutet av sin artikel: Man har funnit att varje människa bär hundratals sällsynta genvarianter, som man vet påverkar hur hennes proteiner ser ut. Kanske skulle man med tiden till och med utveckla tekniker som i ett svep ”rättar till” alla dessa sällsynta ovanligheter, som ju med största sannolikhet snarare är till skada än till nytta, eftersom de inte selekterats fram att bli vanligare av det naturliga urvalet. Men, frågar han avslutningsvis, vad händer i så fall med den genetiska variation, som gör det möjligt för oss att utvecklas och anpassa oss till förändrade miljöer?
